急诊医生可以轻松读取心脏检查结果,放射科医生可以仔细查看 MRI 检查的细节;神经科医生还可以准确地追踪症状背后的原因,法科医生还可以自信地确定死因。当患者抱怨“我累了”并止于此时,这些医生和其他人可能会在诊断患者时遇到困难,因为医生诊断疾病的出发点是主诉的客观特征,而不是主诉本身。这是因为“我累了”源于患者对痛苦的主观体验,其价值仅次于客观的医疗诊断。因此医生寻找患者身上可以读取、详细、跟踪和识别的内容,也就是说,他寻找使他能够运用临床技能的主题(症状和体征)。从这里我们可以看出,问题已经明晰了,当医生面对患者的主观体验束手无策时,只能将其分解和让它可以确诊的。在此我们提出问题:减少医疗实践如何影响患者的康复?
但在回答这个问题之前,我们必须首先谈谈患病身体的哲学,因为患病身体是痛苦被客观化的地方。
同一个身体不同的维度
法国哲学家莫里斯·梅洛-庞蒂(Maurice Merleau-Ponty)告诉我们,身体是我们存在于世界的手段,也是意识、经验和脆弱性的体现。用一个哲学公式来说,这:是我;我是我的身体。 当我抱怨“我很痛苦”时,这意味着“我的身体很痛苦”。但第一句有主观意义,第二句有客观意义。 在这里,梅洛-庞蒂区分了作为生命体的身体和作为客体的身体。它是一个身体的不同维度,“因为身体同时是主体和客体,是灵魂和身体结合在一起的一个整体,也是存在于世界的可能性”(1)回到对疼痛的抱怨,生命体的身体是承载着痛苦的主观体验的,因为它代表了我身体的主观的、不可见的维度。它也是我所意味着的“我”,当我说“我很痛苦”时。而客观身体是可见的肉和骨头,其中出现痛苦的症状(心悸、肌肉收缩、呼吸短促等)及其征兆(如生命指标的增加或减少)。病态的痛苦不仅仅是症状和体征的表现,也是我内心的感受。 我是主体,也是客体,我不接受萎缩。 我是它们的总和,不增不减。
解释完这些哲学概念后,身体维度的概念对我们来说可能看起来很直观,到了令我们惊讶的程度!我们的日常经验中所体现的意识怎么可能没有这样的想法呢?
身体的缺席及其患病的存在
当我们走路时,我们的身体在不知不觉中和谐地移动,没有人会想:“我现在抬起脚……我现在放下脚。”我们在执行这些动作时并不需要注意它们的细节,因为这是一种理所当然的身体功能,并且在执行其通常的功能时不需要头思考。但是,如果脚踝扭伤,每次动作都会导致整条腿疼痛怎么办?在这个时候脑子会将其在意识中的存在记录为有缺陷和令人抗拒的。这个身体不协调了,当它生病时,就会以其表现出现,将意识带入一个紧急的想法中,说:“有什么地方不对劲!”,疾病越严重,身体作为世界存在手段的包容性就越强。也就是说,扭伤的脚踝并没有迫使我只关注痛苦的身体,而是将我的注意力从其他一切上撤回,因此我的存在变得以因及其果为中心。换句话说,患病的身体给自己强加了一种不同的存在,在这种存在中,世界和他人变得孤独,而它自己也可能变得孤独,因为痛苦是一个异化的过程,在这个过程中,推拉的双重性将自我与其客体分开,并将其与世界的客体隔离开来。
现在,让我们更深入地探讨痛苦的概念,并问:患病的身体如何影响我们在世界上的经历和存在?
患病的身体及其有限的存在
我们在梅洛-庞蒂身上再次找到了答案,他在《知觉现象学》一书中分析了几个病理案例,这些案例的患病身体影响了他们在世界上的经历和存在。我们从他的感知概念开始,因为它是“对世界的认识和对世界的开放,因为它是感知自我和感知世界之间存在的联合关系,这个过程是通过身体发生的,因为它是知觉理论的基础……”(2), 因此,我们得出结论: “感知的世界不是我所想的,而是我所生活的” (3)。在这里,我们也清楚地认识到 “身体是存在于这个世界的唯一方式,意识向世界,以及从世界到意识的运动,都是通过身体的而发生的” (4) ,作为身体上感官和自我的承载者。 也就是说,身体的健康状况直接影响到在世界的存在。 这促使我们说,患病的身体的存在程度与其患病的程度有限制。
当我向世界敞开时,我的暴露的身体天性将我置于“能”和“不能”之间的能力谱上。也就是说,我的暴露使我的身体容易生病,而我对世界的开放使这成为可能。
我现在“可以”走路,无需考虑双脚在路上的协调运动; 但我的脚踝还是暴露的可以随时容易扭伤。当这种情况发生时,我身体能力就缺失了的一半;那时我说“我不能”走路,因为我的能力暂时消失了。这种缺乏是我病态的身体对我在世上存在的限制。症状对于将能力分为不同程度非常重要,因为缺乏行走能力对于那些受影响的人来说是不一样的。扭伤脚踝的人与腿被截肢的人处于不同的患病程度。决定疾病的因素有很多,其中最重要的是医疗干预。所有类型的治疗(药物、手术、心理和物理)的主要目标是使患者恢复健康。当腿被截肢的人安装上假腿后,他的行走能力就恢复了,我们可以看到从一个肢体到另一个肢体的巨大转变,这是医学奇迹。
但苦难的经历又如何呢?它的主观性是否会影响不同人之间的定位及其动态?换句话说,尽管存在相同的疾病,痛苦对一个人的影响是否会有所不同?简单地说,是的。 因为疾病体验是多种生物(免疫系统)和心理(心理灵活性)因素对疾病(疾病)反应的结果。这意味着相同的疾病会导致患病身体数量的不同体验,这主要是由于他们的生物学和心理差异,所以不同年龄、体重和健康状况的三个人(A、B、C)的脚踝扭伤将导致三种不同能力范围的主观体验。
在这里,我们强调将个人经历置于正确背景中的重要性,以便找到对患者的同理心。 (A) 无法行走并不意味着他比其他人弱,而 (C) 对受伤疼痛的忍受并不意味着他的痛苦变得容易。有多少人嘴里说着 “我可以” ,但内心却在痛苦地尖叫。 有多少人说“我不能”,而实际上他们真的不能。
在这个冗长的概念基础之后,是时候将分析范围扩大到暂时的身体疼痛之外,并探讨慢性疾病对身体及其在世界上的存在的影响。
慢性疾病的影响:
病痛的旅程始于存在的萎缩,终于痊愈后的再次结束。这个旅程可能会持续数小时、数天甚至数周,在此期间,患者由于身体疾病而受到限制。经过适当的治疗后,身体的痊愈得以完全,其存在的限制也被解除,个体能够像以前一样向世界敞开心扉。这是你在感冒几天后闻到咖啡味的那一刻,也是你在贴上夹板几周后捧着一杯咖啡的那一刻。但如果疾病是慢性的怎么办? 然后,身体会重塑它的世界,以适应它有限的存在;而当自己向世界敞开心扉时,你会发现一切都不一样了! 这是一种类似于“现象学伤疤”的情况,因为它将始终存在于我们一生的经历中。遭受头痛的折磨,即使它让你失去了存在,让你在那时刻想念这个世界,你的世界仍然像你以前所知道的那样,等待着你从这场磨难中走出来,但慢性疾病会基于这种损伤改变你与世界和他人的经历和关系,就像皮肤表面的疤痕一样。
(在此我们注意到,下面提到的例子只是为了说明文章的想法而进行了简化,不应被视为提供健康教育的尝试。)
慢性病和世界话题:
患有糖尿病的人“不能”吃甜食或任何会升高血糖水平的东西。 因为他患病的身体已经失去了响应/分泌胰岛素的能力。 这给他带来了一种有限的存在,在这种存在中,他与世界及其物体的认知互动的结果各不相同。也就是说,通过患有糖尿病的身体的存在重塑了他周围的感知世界,因此世界的主题——尤其是食物和糖果——呈现出完全不同的含义。这反过来又体现在对疾病的主观体验上,我们之前说的是看不见的、无法测量的。医生可以测量血液中累积糖的水平,当结果较高时,医生可能会责怪患者, 但他无法衡量患者每次看到一块糖果时所经历的内心冲突的程度,也无法衡量患者对失去视力或双脚,或者病情恶化并影响肾脏的恐惧程度。这种冲突和这些恐惧太重要了,不能被视为次要价值,因为它们是患者痛苦经历的基石。
慢性疾病和与他人的关系:
虽然患有阳痿的人“不能”参与某些性行为; 因为他患病的身体由于器质或心理原因已经失去了这样做的能力。这给他带来了一种受限的存在,在这种存在中,与他人如伴侣(妻子)或潜在伴侣(女朋友)互动的结果是不同的。也就是说,通过患有阳痿的身体的存在从性方面重塑了他的人际关系,使得诱惑的尝试失去了意义,每一次性主动都变成了对无法有效参与和满足性欲的焦虑。事实上,在我们的文化中,阴茎——处于勃起状态的男性器官——作为力量和权威的象征,这种疾病在无助感的基础上重塑了自我与身体的关系。就好像自我在对自己的身体说:“你还不够男人。” 这种难受的痛苦经历,无论对病人来说有多么残酷,对医生来说仍然是次要的!
那么是什么驱使医生将患者的痛苦客观化呢?
失踪的医生工具:
药物治疗是试图从混乱中建立秩序,并从不和谐的原因中恢复身体的和谐。这需要一种固定的方法,能够描述疾病的表现并对它们进行分类,然后对它们进行因果解释,使用经过充分研究的临床标准划定其诊断界限,最后提供具有可靠结果的医疗干预措施。也就是说,客观的医疗实践有利于客观的身体,因为它说它的语言,服从它的工具,接受它的解释并通过它的干预来治愈; 而生命体的身体则拒绝并抵抗这一点。主观经验不稳定,难以描述、分类和解释。这使得它对医生来说失去了诊断价值,医生检查投诉只是为了将其还原为客观特征。
我们可以在每一位处理患者投诉的医生和护士的临床技能教科书上教授的“疼痛评估问题”中清楚地看到这种还原论的过程。这八个问题以缩写(SOCRATES)为人所知,是当患者因疼痛主诉来医院时,医生会向患者提出的八个问题。 接下来是:
(1)地区:您哪里感到疼痛?
(2)发作:您感到疼痛是突然的还是逐渐的?
(3)性格(形容词):您的疼痛感的本质是什么?
(4)辐射:您是否感到疼痛从一个地方转移到另一个地方?
(5)关联:还有其他与疼痛相关的症状吗?
(6)时间进程(开始):您的疼痛是什么时候开始的?
(7)缓解因素:是否有任何因素可以减轻或增加疼痛的严重程度?
(8)严重程度:您如何评价疼痛的严重程度?
所有这些问题都试图以某种方式从疼痛主诉中提取客观特征,而忽略了患者痛苦经历这一更简单的问题:背景和意义的问题。
在这里,医生可能会反对,认为这个问题与医疗实践无关! 这是准确的吗?
医生的眼睛看不到的东西:
医生中普遍存在的这种信念是学术医学心态的结果,其精确的专业化将痛苦划分到各个分支。 由于哲学与医学专业相距甚远,因此有必要将其从划分痛苦的等式中删除,而痛苦通过科学治疗已获得三维图像(有机的、心理的、社会的)。因此,一切与存在痛苦有关的事情都被排除在医生的心态之外,直到他看着病人,只看到他疾病的症状和体征。这就是医院走廊里日常实践中发生的情况,病人的名字变成了病例的名字。 “某某”变成“哮喘患者”、“贫血患者”等。 这是“激进的异议”(5)。正如德鲁·莱德(Drew Leder)教授所描述的,在我的生命体和我的客观身体之间就是看医生。
这里的主要问题在于分割不可分割的东西。苦难不是一个独立的状况,具有多个方面,源自彼此孤立的学科。 相反,它是生命结构的一部分,由我们在世界上短暂存在的具体经验的线索组成。我就是我的身体,这意味着将我与身体分开的医学检查对痛苦的理解是有缺陷的。 这可能会导致影响患者整体健康的不良结果。因为在用了近 2000 字谈论生病的身体对其在世界上的存在的影响之后,我们可以声称有可以患病和康复的 “存在健康” 。 这是医生的眼睛看不到的。
保护患者免受存在性焦虑的影响:
在他的论文中,“只有暴露的生物才会受苦”(6)。奥拉·西古德森(Ola Sigurdson)教授区分了作为一个综合概念的存在健康和其中包含的健康的其他维度:身体、心理和社会。第一个是通过另外空间疾病的病体来体现自我与存在形式的关系。也就是说,存在健康并不表示一种没有疾病的状态,而是一种与受到身体疾病限制的存在和解的状态。 就好像糖尿病患者接受了他在这个世界上的有限存在一样,尽管他生病了,但他的存在已经康复了。而在与生病的身体和解时,他向生活敞开了心扉。
这种和解作为一个主观过程,取决于对痛苦的合理化,并将其置于生、死以及其间一切的意义的更大背景中。无意义的痛苦很难合理化,也很难调和。医生的角色是保护病人免受存在性焦虑和意义丧失的影响。我们前面提到,病理性的痛苦始于存在的萎缩,因为患者处于一种脆弱的状态,使他异化的自我对身体、世界和他人失去信心。在那一刻,医生必须开始同时治疗客观体身体及生命体身体,从诊所开始恢复对世界及其一切的自信。这是通过与患者在一起并让他个人痛苦的叙述作为诊断和治疗的工具来实现的。在此,我们回到( SOCRATES)的问题以及他们对背景和意义问题的忽视,看看这种忽视如何影响患者的叙述,从而影响他的存在健康。如果医生不允许自我将痛苦置于正确的背景下,以便图像完整且含义变得清晰,那么自我就无法与它的痛苦和解。
从这个角度来看,我们说,生命体——“我很痛苦”——对于治疗存在的痛苦很重要,就像客观身体——“我的身体很痛苦”——对于治疗身体痛苦很重要一样。 因为身体和痛苦的维度是不可分割的——“我就是我的身体”——我们得出结论,在医疗实践中采用哲学工具的令人反感的立场是无效的。
相反,我们更进一步说,一个医生在医学院学习了七年却没有学到任何关于痛苦的主观体验的哲学概念,这是可耻的! 这将我们带到本文的最后部分。
批评医疗实践并不意味着妖魔化医生:
我认为,在不揭露医院日常工作现实背景的情况下批评医疗实践,对每个在卫生领域工作的人来说都是不公平的。这里问题的根源在于机构及其官僚体系和等级制度,而不是医生,因为医生从学生时代起就是其产品。记忆的过程从学习开始,学生记住构成还原论医学观点的大量信息和概念,直到( SOCRATES )问题的逻辑及其对意义的漠视在他的脑海中牢固确立,然后他开始重复它们。没有一天停下来问自己:“病人的痛苦经历怎么样?这是因为诊所的来访者人数太多,医生无法给他们详细阐述自己的叙述的空间,这迫使患者闭嘴,因此医生的就诊变成了沉默会议中穿插了一些问题和答案。结果就是病人不知道自己的病! 还有,一个工作超过24小时的医生,只能想想自己的痛苦! 医生和病人都是这个系统本身的受害者。
根据我作为医生的个人经历,关于存在痛苦的注释:
(在此我们注意到,以下所述的故事属实,但为了保护患者的身份,案件细节与事实不符。)
当我们的医疗团队被叫去见一位病人,他服用了最大剂量的止痛药后,他抱怨疼痛,我亲眼目睹了病人在身体和良心上承受痛苦的经历。走廊里可以听到他的哭声,哭声如此之大,以至于我们怀疑他没有吃药; 但负责他的护士却向我们保证,情况并非如此。 尽管止痛药在病人的血液中流淌,病人仍痛苦地哭泣。我在护理站停下来,来到病人身边,打开他的病历,发现纸上写着他是一个不到二十岁的年轻人,被诊断出患有艾滋病。那一刻,他的哭声在完全不同的背景中传到了我的耳中,在我看来,这是可以理解的、富有意义的,即使那只是一种原始的尖叫声。他的痛苦是身体上的、心理上的,最糟糕的是,他的痛苦是存在的。 全世界的药物都无法缓解。这个年纪的年轻人感染了艾滋病,他看世界的方式与我们不同。 当然,他并不像我们那样生活在其中。他与他人的关系受到各种宗教、社会和道德规则的损害。他与疾病的痛苦、世界的问题和他人的观点作斗争。 这是地狱,在地狱里。那个时候好像但丁需要维吉尔。 所有在医院病床上遭受地狱般痛苦的病人都需要维吉尔来帮助他们摆脱困境。如果吗啡、曲马多、扑热息痛能缓解客观身体的疼痛,谁对生命体的身体说:“那么,为了你的平安,我建议你跟着我,我会成为你的向导……”? 如果不是医生,那又是谁呢?
案例和参考文献:
1) 穆罕默德·本·塞巴 (Muhammad bin Sebaa),当代现象学的转变:梅洛-庞蒂在胡塞尔与海德格尔之间的辩论,第 144 页。
2) 同上,第 126-127 页。
3) 同上,第 126 页。
4) 同上,第 135 页。
5)德鲁·莱德。 缺席的身体。 P96。
6)西格森,奥拉。 “只有脆弱的生物才会受苦”。 《破碎身体的现象学》,埃斯彭·达尔、卡桑德拉·法尔克和托尔·埃里克·埃里克森编辑。
7) 但丁·阿尔吉里,《神曲》,第 142 页。卡齐姆·吉哈德 (Kazem Jihad)翻译,阿拉伯研究和出版基金会印刷。

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